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La littérature qui traite de l'évaluation d’un outil de tri aux Urgences est riche. La plupart des publications utilisent deux déterminants essentiels : la fiabilité et la validité. La fiabilité La fiabilité, ou précision, est relative à l’uniformité de la mesure obtenue avec l’outil. Il y a deux types de mesure. D'abord, la fiabilité intra-individuelle qui est une mesure de reproductibilité, ou agrément, par la même infirmière du niveau de triage (ou tri) d’un patient vu à deux périodes différentes. Ensuite, la fiabilité inter-individuelle qui est une mesure de reproductibilité du triage d’un même patient par deux infirmières différentes. Comme il est à la fois difficile et peu éthique d’évaluer successivement un même patient aux Urgences, la reproductibilité inter-individuelle est le plus souvent estimée différemment : - par comparaison entre l’infirmière d’accueil qui effectue le triage dans la réalité et une autre personne qui regarde rétrospectivement les informations fournies par la première ; - par comparaison entre deux personnes qui regardent rétrospectivement les informations fournies par l’infirmière d’accueil [19-23] ; - ou par fabrication de scénarios et comparaison des tris entre deux personnes [8, 24-28]. Chaque méthode a ses avantages et inconvénients. C’est pourquoi certaines études utilisent plusieurs méthodes. Dans tous les cas, il est important que les informations disponibles pour le triage décrivent le mieux possible des cas réels et que les niveaux de formation des personnes dont on compare les tris soient également le plus proche possible. Plus on varie les scénarios et plus on multiplie les personnes qui évaluent, plus on a de chance d’obtenir une situation proche de la réalité et plus on a de chance de mesurer la réalité [17]. Au final, plus les tris donnés pour un même patient sont similaires, meilleure est la fiabilité de l’échelle de tri. Cette reproductibilité se mesure en pratique par une mesure d’agrément par le coefficient kappa. NB : Si on compare la fiabilité d’une échelle de tri à celle d’un arc pour toucher la cible toujours au même endroit, on comprend que la mesure de reproductibilité évalue également l’habileté de l’archer… Un bon arc dans de mauvaises mains ne permettra pas l’obtention de bons résultats. À l’opposé, l’habileté d’un archer peut compenser un mauvais arc. La validité La validité est relative à l’exactitude de l’outil. La mesure de la validité traduit à quel point l’outil mesure ce que l'on a prévu de mesurer. Pour reprendre la métaphore de l’arc, il ne suffit pas de toucher toujours la cible au même endroit, il faut que le cible elle-même soit au bon endroit, c’est-à-dire en rapport avec l’objectif visé. Or, il y a de nombreux objectifs possibles — explicites ou implicites — à une échelle de tri. Par exemple, on peut souhaiter identifier les malades : - les plus graves, pour leur donner immédiatement les soins salvateurs - les plus compliqués, pour les évaluer plus rapidement - les plus symptomatiques, pour les traiter plus rapidement - les « non-urgents », pour les orienter vers un secteur ou un circuit particulier Les contraintes locales, la typologie des malades, les histoires personnelles de chaque service influencent le choix de ces objectifs. Il faut toujours vérifier lors d’une comparaison d’échelles de tri que les objectifs sont les mêmes et les populations comparables. En effet, les échelles de tri dont l’objectif serait de définir des priorités de passage en valorisant par exemple l’importance de la douleur et celles qui valoriseraient l’importance des paramètres vitaux n’auraient pas la même validité si elles étaient évaluées en comparant la corrélation des tris avec les taux d’hospitalisation. Malgré les enjeux, il n’y a pas de gold standard ni même de recommandations pour évaluer la validité d’une échelle de tri. Néanmoins, la capacité d’une échelle de tri à prédire la consommation des ressources et/ou l’admission dans l’hôpital s’impose comme standard de validité depuis l’évaluation de l’ESI v.2 par Wuertz et al. en 2000 [29]. En effet, le couple ressources-admission associé aux tris décrit bien la complexité-sévérité d’un patient et la plupart des études l’utilisent comme critère de validité depuis lors [19, 29-36]. Néanmoins, les ressources ne sont pas toujours définies de manière homogène et il est probable que les habitudes et/ou contraintes locales pèsent lourd dans les décisions de prescription ou d’admission. De plus, les infirmier(e)s d’accueil n’utilisent jamais l’échelle de tri « à la lettre », mais comme un outil. Elles subissent de nombreux facteurs qui peuvent influencer leur tri. Certains sont liés à leurs propres expériences ou personnalité, d’autres aux patients (comme leur façon de présenter leurs plaintes, leur âge, apparence ou comportement général) et d’autres enfin liés à la structure (comme la charge de travail et les habitudes de l’équipe présente) [37]. Il résulte qu’évaluer une échelle de tri avec des cas réels revient à évaluer la façon dont une équipe d’infirmières trie les patients sans pouvoir évaluer indépendamment l’outil lui-même. L’emploi de cas réels a donc des inconvénients que n’a pas l’emploi de scénarios à base de transcription de cas réels qui court-circuitent la capacité d’une équipe d’infirmièr(e)s à chercher, voire à transcrire les déterminants du tri. C’est pourquoi, l’évaluation d’une échelle de tri à l’aide de scénarios issus du réel est une bonne méthode, qui plus est, parfaitement adaptée à l’informatique. La capacité d’une échelle de tri pour prédire la consommation des ressources se mesure en pratique avec la corrélation de Spearman. La capacité d’une échelle de tri pour prédire l’admission d’un patient en fonction des tris se mesure au mieux à l’aide d’une courbe ROC [17, 30, 31, 38]. En effet, le calcul de l’aire sous la courbe permet de comparer deux échelles de triage plus facilement que les odds ratios utilisés par d’autres [39] ou encore les taux d’hospitalisation en fonction des tris [19, 29, 33, 39]. L’utilité On notera qu’obtenir une réduction de la morbi-mortalité est l’objectif implicite d’une échelle de tri, mais que cette réduction n’est jamais mesurée dans aucune évaluation contemporaine. De même, améliorer la satisfaction des patients et/ou de l’équipe de soins n’est plus un objectif affiché comme il le fût [10]. Quant aux corrélations entre les tris et les durées de séjour aux Urgences ou dans l’hôpital ou encore la mortalité, elles sont souvent inexistantes [19] et ne sont progressivement plus mesurées car dépendent de nombreux paramètres non liés au tri. Par exemple, ce ne sont pas toujours les patients de tri 1 ou 2 qui ont les séjours les plus longs au sein des Urgences. En effet, les défaillances de ces patients sont patentes et l’urgence thérapeutique conduit à trouver rapidement un lieu d’admission approprié. C’est en fait le séjour des patients de tri 3 qui est souvent le plus long en raison de la complexité diagnostique et thérapeutique de cette classe [10, 19]. |
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Références 1. Robertson-Steel L. Evolution of triage systems. Emerg Med J 2006; 23: 154–155. |
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