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Evaluation d’une échelle de tri
 
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La littérature qui traite de l'évaluation d’un outil de tri aux Urgences est riche. La plupart des publications utilisent deux déterminants essentiels : la fiabilité et la validité.

La fiabilité

La fiabilité, ou précision, est relative à l’uniformité de la mesure obtenue avec l’outil. Il y a deux types de mesure. D'abord, la fiabilité intra-individuelle qui est une mesure de reproductibilité, ou agrément, par la même infirmière du niveau de triage (ou tri) d’un patient vu à deux périodes différentes. Ensuite, la fiabilité inter-individuelle qui est une mesure de reproductibilité du triage d’un même patient par deux infirmières différentes. Comme il est à la fois difficile et peu éthique d’évaluer successivement un même patient aux Urgences, la reproductibilité inter-individuelle est le plus souvent estimée différemment :

- par comparaison entre l’infirmière d’accueil qui effectue le triage dans la réalité et une autre personne qui regarde rétrospectivement les informations fournies par la première ;

- par comparaison entre deux personnes qui regardent rétrospectivement les informations fournies par l’infirmière d’accueil [19-23] ;

- ou par fabrication de scénarios et comparaison des tris entre deux personnes [8, 24-28].

Chaque méthode a ses avantages et inconvénients. C’est pourquoi certaines études utilisent plusieurs méthodes. Dans tous les cas, il est important que les informations disponibles pour le triage décrivent le mieux possible des cas réels et que les niveaux de formation des personnes dont on compare les tris soient également le plus proche possible. Plus on varie les scénarios et plus on multiplie les personnes qui évaluent, plus on a de chance d’obtenir une situation proche de la réalité et plus on a de chance de mesurer la réalité [17]. Au final, plus les tris donnés pour un même patient sont similaires, meilleure est la fiabilité de l’échelle de tri. Cette reproductibilité se mesure en pratique par une mesure d’agrément par le coefficient kappa.

NB : Si on compare la fiabilité d’une échelle de tri à celle d’un arc pour toucher la cible toujours au même endroit, on comprend que la mesure de reproductibilité évalue également l’habileté de l’archer… Un bon arc dans de mauvaises mains ne permettra pas l’obtention de bons résultats. À l’opposé, l’habileté d’un archer peut compenser un mauvais arc.

La validité

La validité est relative à l’exactitude de l’outil. La mesure de la validité traduit à quel point l’outil mesure ce que l'on a prévu de mesurer. Pour reprendre la métaphore de l’arc, il ne suffit pas de toucher toujours la cible au même endroit, il faut que le cible elle-même soit au bon endroit, c’est-à-dire en rapport avec l’objectif visé. Or, il y a de nombreux objectifs possibles — explicites ou implicites — à une échelle de tri. Par exemple, on peut souhaiter identifier les malades :

- les plus graves, pour leur donner immédiatement les soins salvateurs

- les plus compliqués, pour les évaluer plus rapidement

- les plus symptomatiques, pour les traiter plus rapidement

- les « non-urgents », pour les orienter vers un secteur ou un circuit particulier

Les contraintes locales, la typologie des malades, les histoires personnelles de chaque service influencent le choix de ces objectifs. Il faut toujours vérifier lors d’une comparaison d’échelles de tri que les objectifs sont les mêmes et les populations comparables. En effet, les échelles de tri dont l’objectif serait de définir des priorités de passage en valorisant par exemple l’importance de la douleur et celles qui valoriseraient l’importance des paramètres vitaux n’auraient pas la même validité si elles étaient évaluées en comparant la corrélation des tris avec les taux d’hospitalisation.

Malgré les enjeux, il n’y a pas de gold standard ni même de recommandations pour évaluer la validité d’une échelle de tri. Néanmoins, la capacité d’une échelle de tri à prédire la consommation des ressources et/ou l’admission dans l’hôpital s’impose comme standard de validité depuis l’évaluation de l’ESI v.2 par Wuertz et al. en 2000 [29]. En effet, le couple ressources-admission associé aux tris décrit bien la complexité-sévérité d’un patient et la plupart des études l’utilisent comme critère de validité depuis lors [19, 29-36]. Néanmoins, les ressources ne sont pas toujours définies de manière homogène et il est probable que les habitudes et/ou contraintes locales pèsent lourd dans les décisions de prescription ou d’admission. De plus, les infirmier(e)s d’accueil n’utilisent jamais l’échelle de tri « à la lettre », mais comme un outil. Elles subissent de nombreux facteurs qui peuvent influencer leur tri. Certains sont liés à leurs propres expériences ou personnalité, d’autres aux patients (comme leur façon de présenter leurs plaintes, leur âge, apparence ou comportement général) et d’autres enfin liés à la structure (comme la charge de travail et les habitudes de l’équipe présente) [37].

Il résulte qu’évaluer une échelle de tri avec des cas réels revient à évaluer la façon dont une équipe d’infirmières trie les patients sans pouvoir évaluer indépendamment l’outil lui-même. L’emploi de cas réels a donc des inconvénients que n’a pas l’emploi de scénarios à base de transcription de cas réels qui court-circuitent la capacité d’une équipe d’infirmièr(e)s à chercher, voire à transcrire les déterminants du tri. C’est pourquoi, l’évaluation d’une échelle de tri à l’aide de scénarios issus du réel est une bonne méthode, qui plus est, parfaitement adaptée à l’informatique.

La capacité d’une échelle de tri pour prédire la consommation des ressources se mesure en pratique avec la corrélation de Spearman. La capacité d’une échelle de tri pour prédire l’admission d’un patient en fonction des tris se mesure au mieux à l’aide d’une courbe ROC [17, 30, 31, 38]. En effet, le calcul de l’aire sous la courbe permet de comparer deux échelles de triage plus facilement que les odds ratios utilisés par d’autres [39] ou encore les taux d’hospitalisation en fonction des tris [19, 29, 33, 39].

L’utilité

On notera qu’obtenir une réduction de la morbi-mortalité est l’objectif implicite d’une échelle de tri, mais que cette réduction n’est jamais mesurée dans aucune évaluation contemporaine. De même, améliorer la satisfaction des patients et/ou de l’équipe de soins n’est plus un objectif affiché comme il le fût [10]. Quant aux corrélations entre les tris et les durées de séjour aux Urgences ou dans l’hôpital ou encore la mortalité, elles sont souvent inexistantes [19] et ne sont progressivement plus mesurées car dépendent de nombreux paramètres non liés au tri. Par exemple, ce ne sont pas toujours les patients de tri 1 ou 2 qui ont les séjours les plus longs au sein des Urgences. En effet, les défaillances de ces patients sont patentes et l’urgence thérapeutique conduit à trouver rapidement un lieu d’admission approprié. C’est en fait le séjour des patients de tri 3 qui est souvent le plus long en raison de la complexité diagnostique et thérapeutique de cette classe [10, 19].




Références

1. Robertson-Steel L. Evolution of triage systems. Emerg Med J 2006; 23: 154–155. Retour
2. Roy PM, Lannehoa Y. Le triage aux urgences. Réanimation  2002, vol. 11, no7, pp. 480-485.Retour
3. Divorne L. Démarche de tri : outils de tri existants. Cours Supérieur de Médecine d’Urgence, SFMU 2003. Arnette, Paris, 2003 Retour
4. Lammers RL. Simulation: The New Teaching Tool. Ann Emerg Med 2007; 49: 505-507. Retour
5. Vozenilek J, Wang E, Kharasch M, et al. Simulation-based morbidity and mortality conference: new technologies augmenting traditional case-based presentations. Acad Emerg Med 2006; 13: 48-53.  Retour
6. Bullard MJ, Meurer DP, Pratt S et al. Evaluation of Triage Nurse Satisfaction with Training and Use of an Electronic Triage Tool. Acad Emerg Med 2003; 10: 538-a. Retour
7. Rutschmann OT, Kossovsky MP, Geissbuhler A et al. Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of emergency triage. J Clin Epidemiol 2006; 59(6): 615-21 .Retour
8. Wollaston A, Fahey P, McKay M, Hegney D, Miller P, Wollaston J. Reliability and validity of the Toowoomba adult trauma triage tool: a Queensland, Australia study. Accid Emerg Nurs 2004; 12(4): 230-7. Retour
9. Vozenilek J, Huff JS, Reznek M, et al. See one, do one, teach one: advanced technology in medical education. Acad Emerg Med  2004; 11: 1149-1154 Retour
10. Taboulet P, Fontaine JP, Afdjei A, Tran C, Le Gall JR. Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation. Influence sur la durée d'attente et la satisfaction des consultants aux urgences. Réa Urgences 1997; 4: 433-442. Retour
11. Fourestié V, Roussignol E, Elkharrat D, Rauss A, Simon N. Classification clinique des malades des urgences. Définition et reproductibilité. Réan Urg 1994; 3: 573-578. Retour
12. Australasian College of Emergency Medicine. Guidelines for the Implementation of the Australian Triage Score. Australasian College of Emergency Medicine, 1998. http://www.acem.org.au (dernier accès le 4 mars 2007) Retour
13. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65. Retour
14. Tanabe P, Travers D, Gilboy N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Martinovich Z, Adams JG. Refining Emergency Severity Index triage criteria. Acad Emerg Med 2005; 12(6): 497-501. Retour
15. Canadian Association of Emergency Physicians. Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS). Canadian Association of Emergency Physicians, 1998. http://www.caep.ca (dernier accès le 4 mars 2007) Retour
16. Cooke MW, Jinks S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? J Accid Emerg Med 1999; 16: 179-81. Retour
17. Moreira-Rosa Lefranc V. La Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU version 2) : fiabilité et validité. Thèse de doctorat en médecine 2007. Retour
17bis. Taboulet P, Moreira V, Haas L et coll. Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU version 2) : fiabilité et validité. JEUR 2007 (soumis). Abstract Retour
18. Rutschmann OT, Kossovsky M, Geissbuhler A, Perneger TV, Vermeulen B, Simon J, Sarasin FP. Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of emergency triage. J Clin Epidemiol 2006; 59(6): 615-21. Retour
19. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65. Retour
20. Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter S. Reliability of the Canadian emergency department triage and acuity scale: interrater agreement. Annals of Emergency Medicine 1999; 34(2): 155-9.Retour
21. Crouch R, Williams S. Patient dependency in the emergency department (ED): Reliability and validity of the Jones Dependency Tool (JDT). Accident and Emergency Nursing 2006; 14 : 219–229.Retour
22. Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM, Gilboy N, Wuerz RC. The emergency severity index triage algorithm version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 2003; 10(10):1070-80.Retour
23. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams JG. The Emergency Severity Index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs. 2004; 30(1):22-9.Retour
24. Maningas PA, Hime DA, Parker DE, McMurry TA. The Soterion rapid triage system: evaluation of interrater reliability and validity. Ann Emerg Med 2004; 44: 122-3Retour
25. Manos D, Petrie DA, Beveridge RC, Walter S, Ducharme J. Inter-observer agreement using the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. Can J Emerg Med 2002; 4(1): 16-22.Retour
26. Worster A, Sardo A, Fernandes CM, Eva K, Upadhye S. Triage Tool Inter-rater Reliability Using Live Cases vs. Paper Case Scenarios. Acad Emerg Med 2005; 12 (suppl_1): 136-a.Retour
27. Fernandes CM, Wuerz R, Clark S, Djurdjev O. How reliable is emergency department triage? Ann Emerg Med 1999; 34(2): 141-7.Retour
28. Dong SL, Bullard MJ, Meurer DP, Blitz S, Ohinmaa A. Reliability of computerized emergency triage. Acad Emerg Med 2006; 13(3):269-75.Retour
29. Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42.Retour
30. Baumann MR, Strout TD. Triage of Geriatric Patients in the Emergency Department: Validity and Survival With the Emergency Severity Index. Ann Emerg Med 2007; 49(2): 234-40.Retour
31. Gouin S, Gravel J, Amre DK, Bergeron S. Evaluation of the Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale in a pediatric. Am J Emerg Med 2005; 23(3): 243-7.Retour
32. Spence JM, Beaton DE, Murray MJ, Morrison L. Does the Canadian Triage and Acuity Scale Correlate with Admission to the Hospital from the Emergency Department? Acad Emerg Med 2004 ; 11: 456-a-457-a.Retour
33. Chi CH, Huang CM.Comparison of the Emergency Severity Index (ESI) and the Taiwan Triage System in predicting resource utilization. J Formos Med Assoc 2006; 105(8): 617-25.Retour
34. Mistry RD, Cho CS, Bilker WB, Brousseau DC, Alessandrini EA. Categorizing Urgency of Infant Emergency Department Visits: Agreement between Criteria. Acad Emerg Med. 2006; 13: 1304-1311.Retour
35. Roukema J, E W Steyerberg, A van Meurs, M Ruige. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency care. Emerg Med J 2006; 23: 906-910.Retour
36. Vance J, Sprivulis P. Triage nurses validly and reliably estimate emergency department patient complexity. Emerg Med Australas 2005; 17(4): 382-6.Retour
37. Fry M, Burr G. Current triage practice and influences affecting clinical decision-making in emergency departments in NSW, Australia. Accident and Emerg Nursing 2001; 9: 227–234.Retour
38. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach. Biometrics 1988; 44: 837-45.Retour
39. Boeije T, Frederikse MP, van der Heijden FHWM, Mencle F. The Emergency Severity Index (version 3): a good predictor of admission, length of stay and mortality in a European emergency department. Eur J Emerg Med 2006; 13: 8.Retour
40. Greene J. Sending low-acuity patients away from the ED: closing the door or stemming the tide? Ann Emerg Med. 2007; 49(3): 317-9.Retour

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