La Classification Clinique des Malades des Urgences » ou CCMU a été le point de départ à la création aux Urgences de l’hôpital Saint-Louis en 1996 d’un outil de triage baptisé « Classification Infirmière des Malades aux Urgences » (CIMU) [10].

CIMU v.1

Dans sa première version, la CIMU (v.1) - à l’instar des échelles de tri australienne (Australasian Triage Scale) [12], américaine (Emergency Severity Index) [13, 14], canadienne (Canadian Triage Acuity Scale) [15] et britannique (Manchester Triage System) [16] - avait cinq niveaux. Tout comme elles, la CIMU v.1 avait pour ambition d’aider les infirmières d’accueil et orientation dans leur mission difficile de hiérarchiser les ordres de passage des patients. Pour cela, et comme à l’époque les infirmières travaillant aux urgences ne recevaient aucune formation spécifique au triage, la CIMU avait été conçue comme un outil de formation initiale, une référence empirique pour anticiper ou décrire l’instabilité des patients. Ainsi, la majorité des motifs de recours aux soins et variations pathologiques des paramètres vitaux avaient été répertoriés (soit une centaine d’items regroupés sur 1 page) et associés à un tri ou un intervalle de tri (1-2, 2-3 etc…). Le tri (de 1 à 5, du moins au plus urgent à l’époque) était laissé à l’appréciation de l’infirmièr(e) en fonction de modulateurs de tri comme l’intensité de la douleur, l’âge ou l’existence de co-morbidités. L’évaluation de la reproductibilité interindividuelle était bonne (Kappa 0,75). De plus, l’évaluation de son influence a montré qu’une stratégie d’accueil basée sur la CIMU permettait de réduire la durée d'attente à l'accueil des malades les plus graves et augmenter la satisfaction générale des patients [10].

Plusieurs facteurs ont conduit à réviser la CIMU. Tout d’abord, la majorité des échelles publiées était dans l’ordre inverse de la CCMU qui avait servi de modèle. De plus, certains déterminants du tri étaient manquants ou imprécis et le tri correspondant devait être rediscuté pour mieux servir l’objectif principal de décrire la complexité/sévérité d’un patient. Ainsi, certains symptômes conduisaient à une priorité élevée alors que la gravité des symptômes ou des lésions en terme de complexité/sévérité paraissait moindre. Il s’agissait de symptômes intenses comme une douleur insupportable, une fièvre élevée, un saignement menaçant ou un trouble important du comportement. Ces symptômes nécessitent une prise en charge rapide mais ne traduisent pas forcément une situation instable. Il fallait inventer un nouveau système de tri qui permette à la fois de prioriser les patients instables mais aussi les patients stables avec des symtômes intenses.

CIMU v.2

La réflexion qui a conduit à la création de la CIMU version 2 (v.2) a été menée au cours des trois premiers mois de l’année 2006, grâce à la participation de la quasi totalité des infirmières et médecins expérimentés du service. La méthode se voulait consensuelle afin que chaque membre de l’équipe soignante soit impliqué dans le changement et s’approprie le nouvel outil. La réflexion a suivi les recommandations de DeGroot pour la mise en place d’un système de classification à l’usage du personnel des Urgences [44, 45]. Ces recommandations insistent sur les critères suivants : validité, précision, simplicité/efficience, utilité, objectivité, acceptabilité et évaluation prospective.

Le groupe de travail a d’abord effectué une description générale des tris pour qu’ils correspondent à notre objectif de décrire une complexité/sévérité croissant de tri 5 au tri 1 (Tableau I). Les notions de complexité et de sévérité font référence aux travaux de Tanabe et coll. pour l’évaluation de l’Emergency Severity Index [13, 23]. La complexité est évaluée par le taux de ressources consommées (actes infirmiers, médicaux, biologiques ou radiologiques) et la sévérité par le taux d’admission au sein de chaque tri. Une des originalités de la CIMU est qu'elle anticipe non seulement les futurs ressources consommées et le risque d'admission (comme l'Emergency Severity Index) mais aussi le type de coordination paramédicale et médicale.

Puis, nous avons retravaillé la liste des motifs de consultation, signes et paramètres vitaux définis dans la version 1 de la CIMU et affecté empiriquement à chacun d’entre eux (appelés  « déterminants du tri » dans la v.2) un numéro ou un intervalle de tri en fonction de nos objectifs de triage (Tableau II). Afin de faciliter le choix par l’infirmière d’un numéro de tri au sein d’un intervalle, nous avons introduit dans la v.2 et enseigné à l’équipe paramédicale cinq questions stéréotypées utiles au triage : a) motif(s) de recours au soin (le Quoi ?) ; b) date et heure de début (le Quand ?) ; c) facteur déclenchant, mode de début et évolution (le Comment ?) ; d) intensité du symptôme (le Combien ?) ; e) épisodes similaires, antécédents et co-morbidités (le Qui ?). Chaque réponse à ces questions est capable de moduler la sévérité d’un symptôme ou d’un signe et donc de faciliter le choix du tri.

Enfin, nous avons introduit un modulateur de tri davantage lié à l'intensité du symptôme qu'à sa complexité/sévérité. L'intéret de ce modulateur (que nous avons appelé « étoile » ou " * ") est d’accélérer la prise en charge d’un patient dont un symptôme intense ou paramètre vital anormal justifie une action thérapeutique spécifique, rapide et résolutive du problème. Par exemple, si une infirmièr(e) d’accueil ajoute une étoile à un tri 4 ou 3 en raison d'une douleur intense, agitation menaçante, fièvre élevée ou hyperglycémie avec cétose, le patient doit être conduit en salle d’examen pour une prise en charge en moins de 20 minutes, tout comme un tri 2. Cela permet d'accélérer des prises en charge de certains malades sans en fausser la complexité/sévérité.

La CIMU ainsi modifiée se voulait davantage un outil d’apprentissage des déterminants du tri et une aide dans le processus de décision qu’une règle imposable. Enfin, les dossiers de triage ont été revus chaque matin pendant trois mois ce qui a permis de discuter les principales discordances (mis-triage) et de modifier la liste des déterminants du tri jusqu’à l’obtention d’une version définitive le 15 juin. Trois mois après la mise en place en routine de la CIMU v.2, nous avons procédé à son évaluation.

1. Robertson-Steel L. Evolution of triage systems. Emerg Med J 2006; 23: 154–155.
2. Roy PM, Lannehoa Y. Le triage aux urgences. Réanimation  2002, vol. 11, no7, pp. 480-485.
3. Divorne L. Démarche de tri : outils de tri existants. Cours Supérieur de Médecine d’Urgence, SFMU 2003. Arnette, Paris, 2003
4. Lammers RL. Simulation: The New Teaching Tool. Ann Emerg Med 2007; 49: 505-507.
5. Vozenilek J, Wang E, Kharasch M, et al. Simulation-based morbidity and mortality conference: new technologies augmenting traditional case-based presentations. Acad Emerg Med 2006; 13: 48-53. 
6. Bullard MJ, Meurer DP, Pratt S et al. Evaluation of Triage Nurse Satisfaction with Training and Use of an Electronic Triage Tool. Acad Emerg Med 2003; 10: 538-a.
7. Rutschmann OT, Kossovsky MP, Geissbuhler A et al. Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of emergency triage. J Clin Epidemiol 2006; 59(6): 615-21 .
8. Wollaston A, Fahey P, McKay M, Hegney D, Miller P, Wollaston J. Reliability and validity of the Toowoomba adult trauma triage tool: a Queensland, Australia study. Accid Emerg Nurs 2004; 12(4): 230-7.
9. Vozenilek J, Huff JS, Reznek M, et al. See one, do one, teach one: advanced technology in medical education. Acad Emerg Med  2004; 11: 1149-1154
10. Taboulet P, Fontaine JP, Afdjei A, Tran C, Le Gall JR. Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation. Influence sur la durée d'attente et la satisfaction des consultants aux urgences. Réa Urgences 1997; 4: 433-442.
11. Fourestié V, Roussignol E, Elkharrat D, Rauss A, Simon N. Classification clinique des malades des urgences. Définition et reproductibilité. Réan Urg 1994; 3: 573-578.
12. Australasian College of Emergency Medicine. Guidelines for the Implementation of the Australian Triage Score. Australasian College of Emergency Medicine, 1998. http://www.acem.org.au (dernier accès le 4 mars 2007)
13. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65.
14. Tanabe P, Travers D, Gilboy N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Martinovich Z, Adams JG. Refining Emergency Severity Index triage criteria. Acad Emerg Med 2005; 12(6): 497-501.
15. Canadian Association of Emergency Physicians. Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS). Canadian Association of Emergency Physicians, 1998. http://www.caep.ca (dernier accès le 4 mars 2007)
16. Cooke MW, Jinks S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? J Accid Emerg Med 1999; 16: 179-81.
17. Moreira-Rosa Lefranc V. La Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU version 2) : fiabilité et validité. Thèse de doctorat en médecine 2007.
17bis. Taboulet P, Moreira V, Haas L et coll. Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU version 2) : fiabilité et validité. JEUR 2007 (soumis). voir abstract
18. Rutschmann OT, Kossovsky M, Geissbuhler A, Perneger TV, Vermeulen B, Simon J, Sarasin FP. Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of emergency triage. J Clin Epidemiol 2006; 59(6): 615-21.
19. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65.
20. Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter S. Reliability of the Canadian emergency department triage and acuity scale: interrater agreement. Annals of Emergency Medicine 1999; 34(2): 155-9.
21. Crouch R, Williams S. Patient dependency in the emergency department (ED): Reliability and validity of the Jones Dependency Tool (JDT). Accident and Emergency Nursing 2006; 14 : 219–229.
22. Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM, Gilboy N, Wuerz RC. The emergency severity index triage algorithm version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 2003; 10(10):1070-80.
23. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams JG. The Emergency Severity Index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs. 2004; 30(1):22-9.
24. Maningas PA, Hime DA, Parker DE, McMurry TA. The Soterion rapid triage system: evaluation of interrater reliability and validity. Ann Emerg Med 2004; 44: 122-3
25. Manos D, Petrie DA, Beveridge RC, Walter S, Ducharme J. Inter-observer agreement using the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. Can J Emerg Med 2002; 4(1): 16-22.
26. Worster A, Sardo A, Fernandes CM, Eva K, Upadhye S. Triage Tool Inter-rater Reliability Using Live Cases vs. Paper Case Scenarios. Acad Emerg Med 2005; 12 (suppl_1): 136-a.
27. Fernandes CM, Wuerz R, Clark S, Djurdjev O. How reliable is emergency department triage? Ann Emerg Med 1999; 34(2): 141-7.
28. Dong SL, Bullard MJ, Meurer DP, Blitz S, Ohinmaa A. Reliability of computerized emergency triage. Acad Emerg Med 2006; 13(3):269-75.
29. Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42.
30. Baumann MR, Strout TD. Triage of Geriatric Patients in the Emergency Department: Validity and Survival With the Emergency Severity Index. Ann Emerg Med 2007; 49(2): 234-40.
31. Gouin S, Gravel J, Amre DK, Bergeron S. Evaluation of the Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale in a pediatric. Am J Emerg Med 2005; 23(3): 243-7.
32. Spence JM, Beaton DE, Murray MJ, Morrison L. Does the Canadian Triage and Acuity Scale Correlate with Admission to the Hospital from the Emergency Department? Acad Emerg Med 2004 ; 11: 456-a-457-a.
33. Chi CH, Huang CM.Comparison of the Emergency Severity Index (ESI) and the Taiwan Triage System in predicting resource utilization. J Formos Med Assoc 2006; 105(8): 617-25.
34. Mistry RD, Cho CS, Bilker WB, Brousseau DC, Alessandrini EA. Categorizing Urgency of Infant Emergency Department Visits: Agreement between Criteria. Acad Emerg Med. 2006; 13: 1304-1311.
35. Roukema J, E W Steyerberg, A van Meurs, M Ruige. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency care. Emerg Med J 2006; 23: 906-910.
36. Vance J, Sprivulis P. Triage nurses validly and reliably estimate emergency department patient complexity. Emerg Med Australas 2005; 17(4): 382-6.
37. Fry M, Burr G. Current triage practice and influences affecting clinical decision-making in emergency departments in NSW, Australia. Accident and Emerg Nursing 2001; 9: 227–234.
38. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach. Biometrics 1988; 44: 837-45.
39. Boeije T, Frederikse MP, van der Heijden FHWM, Mencle F. The Emergency Severity Index (version 3): a good predictor of admission, length of stay and mortality in a European emergency department. Eur J Emerg Med 2006; 13: 8.
40. Greene J. Sending low-acuity patients away from the ED: closing the door or stemming the tide? Ann Emerg Med. 2007; 49(3): 317-9.
41. Steg A."L'urgence à l'hôpital". Rapport de la section des affaires sociales du Conseil Economique et Social. Paris, 1989.
42. Circulaire N0 DH4B/DGS 1313/ 91. 34. Journal Officiel de la République Française, du 14 mai 1991
43. SFMU. Référentiel IOA. http://www.sfmu.org/fr/ressources/referentiels#organisation
44. DeGroot HA. Patient classification systems and staffing. Part 1, Problems and promise. J Nurs Adm 1994; 24(9): 43-51.
45. DeGroot HA. Patient classification systems and staffing. Part 2, Practice and process. J Nurs Adm 1994; 24(10): 17-23.