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24-09-2017
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Historique de la CIMU
 
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La Classification Clinique des Malades des Urgences » ou CCMU a été le point de départ à la création aux Urgences de l’hôpital Saint-Louis en 1996 d’un outil de triage baptisé « Classification Infirmière des Malades aux Urgences » (CIMU) [10].

CIMU v.1

Dans sa première version, la CIMU (v.1) - à l’instar des échelles de tri australienne (Australasian Triage Scale) [12], américaine (Emergency Severity Index) [13, 14], canadienne (Canadian Triage Acuity Scale) [15] et britannique (Manchester Triage System) [16] - avait cinq niveaux. Tout comme elles, la CIMU v.1 avait pour ambition d’aider les infirmières d’accueil et orientation dans leur mission difficile de hiérarchiser les ordres de passage des patients. Pour cela, et comme à l’époque les infirmières travaillant aux urgences ne recevaient aucune formation spécifique au triage, la CIMU avait été conçue comme un outil de formation initiale, une référence empirique pour anticiper ou décrire l’instabilité des patients. Ainsi, la majorité des motifs de recours aux soins et variations pathologiques des paramètres vitaux avaient été répertoriés (soit une centaine d’items regroupés sur 1 page) et associés à un tri ou un intervalle de tri (1-2, 2-3 etc…). Le tri (de 1 à 5, du moins au plus urgent à l’époque) était laissé à l’appréciation de l’infirmièr(e) en fonction de modulateurs de tri comme l’intensité de la douleur, l’âge ou l’existence de co-morbidités. L’évaluation de la reproductibilité interindividuelle était bonne (Kappa 0,75). De plus, l’évaluation de son influence a montré qu’une stratégie d’accueil basée sur la CIMU permettait de réduire la durée d'attente à l'accueil des malades les plus graves et augmenter la satisfaction générale des patients [10].

Plusieurs facteurs ont conduit à réviser la CIMU. Tout d’abord, la majorité des échelles publiées était dans l’ordre inverse de la CCMU qui avait servi de modèle. De plus, certains déterminants du tri étaient manquants ou imprécis et le tri correspondant devait être rediscuté pour mieux servir l’objectif principal de décrire la complexité/sévérité d’un patient. Ainsi, certains symptômes conduisaient à une priorité élevée alors que la gravité des symptômes ou des lésions en terme de complexité/sévérité paraissait moindre. Il s’agissait de symptômes intenses comme une douleur insupportable, une fièvre élevée, un saignement menaçant ou un trouble important du comportement. Ces symptômes nécessitent une prise en charge rapide mais ne traduisent pas forcément une situation instable. Il fallait inventer un nouveau système de tri qui permette à la fois de prioriser les patients instables mais aussi les patients stables avec des symtômes intenses.

CIMU v.2

La réflexion qui a conduit à la création de la CIMU version 2 (v.2) a été menée au cours des trois premiers mois de l’année 2006, grâce à la participation de la quasi totalité des infirmières et médecins expérimentés du service. La méthode se voulait consensuelle afin que chaque membre de l’équipe soignante soit impliqué dans le changement et s’approprie le nouvel outil. La réflexion a suivi les recommandations de DeGroot pour la mise en place d’un système de classification à l’usage du personnel des Urgences [44, 45]. Ces recommandations insistent sur les critères suivants : validité, précision, simplicité/efficience, utilité, objectivité, acceptabilité et évaluation prospective.

Le groupe de travail a d’abord effectué une description générale des tris pour qu’ils correspondent à notre objectif de décrire une complexité/sévérité croissant de tri 5 au tri 1 (Tableau I). Les notions de complexité et de sévérité font référence aux travaux de Tanabe et coll. pour l’évaluation de l’Emergency Severity Index [13, 23]. La complexité est évaluée par le taux de ressources consommées (actes infirmiers, médicaux, biologiques ou radiologiques) et la sévérité par le taux d’admission au sein de chaque tri. Une des originalités de la CIMU est qu'elle anticipe non seulement les futurs ressources consommées et le risque d'admission (comme l'Emergency Severity Index) mais aussi le type de coordination paramédicale et médicale.

Puis, nous avons retravaillé la liste des motifs de consultation, signes et paramètres vitaux définis dans la version 1 de la CIMU et affecté empiriquement à chacun d’entre eux (appelés  « déterminants du tri » dans la v.2) un numéro ou un intervalle de tri en fonction de nos objectifs de triage (Tableau II). Afin de faciliter le choix par l’infirmière d’un numéro de tri au sein d’un intervalle, nous avons introduit dans la v.2 et enseigné à l’équipe paramédicale cinq questions stéréotypées utiles au triage : a) motif(s) de recours au soin (le Quoi ?) ; b) date et heure de début (le Quand ?) ; c) facteur déclenchant, mode de début et évolution (le Comment ?) ; d) intensité du symptôme (le Combien ?) ; e) épisodes similaires, antécédents et co-morbidités (le Qui ?). Chaque réponse à ces questions est capable de moduler la sévérité d’un symptôme ou d’un signe et donc de faciliter le choix du tri.

Enfin, nous avons introduit un modulateur de tri davantage lié à l'intensité du symptôme qu'à sa complexité/sévérité. L'intéret de ce modulateur (que nous avons appelé « étoile » ou " * ") est d’accélérer la prise en charge d’un patient dont un symptôme intense ou paramètre vital anormal justifie une action thérapeutique spécifique, rapide et résolutive du problème. Par exemple, si une infirmièr(e) d’accueil ajoute une étoile à un tri 4 ou 3 en raison d'une douleur intense, agitation menaçante, fièvre élevée ou hyperglycémie avec cétose, le patient doit être conduit en salle d’examen pour une prise en charge en moins de 20 minutes, tout comme un tri 2. Cela permet d'accélérer des prises en charge de certains malades sans en fausser la complexité/sévérité.

La CIMU ainsi modifiée se voulait davantage un outil d’apprentissage des déterminants du tri et une aide dans le processus de décision qu’une règle imposable. Enfin, les dossiers de triage ont été revus chaque matin pendant trois mois ce qui a permis de discuter les principales discordances (mis-triage) et de modifier la liste des déterminants du tri jusqu’à l’obtention d’une version définitive le 15 juin. Trois mois après la mise en place en routine de la CIMU v.2, nous avons procédé à son évaluation.


Références

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